周运涛:「深度」一文看懂新冠肺炎保险保障“真容”

2020-03-09 14:56:54 来源:金融界网站 作者:周运涛 “烂板出大妖”!

在疫情的笼罩下,未来不确定性极大增加。作为应对不确定性的有效机制,保险再次被推到台前,成为人们热议的话题。

  作者:人保财险高级主管、区块链研究项目团队核心成员 周运涛   

  2020年是全面建成小康社会的实现之年,承载着第一个百年奋斗目标的重要历史使命。然而,这个关键之年似乎起步并不顺利。自开年以来,由武汉兴起的新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)在湖北快速扩散,并在春运大潮的助推下迅速席卷全国,至今疫情形势依然严峻。根据国家及各地卫健委披露数据,截止3月1日,全国新冠肺炎病死率为3。64%,作为严重疫情区湖北全辖的病死率更是达到4。18%,给广大人民群众生命财产带来巨大威胁,严重影响着人们正常的生产和生活秩序。

  在疫情的笼罩下,未来不确定性极大增加。作为应对不确定性的有效机制,保险再次被推到台前,成为人们热议的话题。面对新冠肺炎风险,社会保险和商业保险各自的保障内容是什么?在众多的商业保险产品中如何选择呢?结合当前保险行业的最新政策和保险机构新近推出的相关举措,这里做一个简要总结。

  社会保险兜底:确诊或疑似患者医疗费用几乎全部由国家承担

  1月22日,国家医疗保障局和财政部联合下发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》,确立了国家支持新冠肺炎医疗保障的总体原则和方针,明确提出确诊新冠肺炎患者所发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付外,个人负担部分由财政给予补助。1月27日,国家医疗保障局办公室、财政部办公厅和国家卫生健康委办公厅联合发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》,将适用于已确诊新冠肺炎患者所使用的国家医保政策,进一步拓展至疑似患者,以保障确诊或疑似新冠肺炎患者能够及时得到有效救治。

  疫情无情,国家吹响了打赢新冠肺炎防疫战的冲锋号,第一时间出台医保支持政策,确诊和确定疑似新冠肺炎患者几乎全部医疗费用均由医保基金和财政补助负担,打消患者就医顾虑,确保新冠肺炎病患不会因为费用问题而耽误救治,是政府带领人民共克时艰的最好示范。

  国家承担新冠肺炎医疗费用,是否还有必要购买商业保险?

  需要特别注意的是,国家承担医疗费用的基本前提,是患病者需要由卫生健康部门根据国家卫健委和国家医药局发布的最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》,认定为新冠肺炎确诊患者或确定为疑似患者,在被确定为确诊患者或疑似患者后所发生的医疗费用由国家负担。与此同时,国家承担的是新冠肺炎治疗过程中发生的医疗费用,新冠肺炎治疗后是否可能产生相应的后遗症还未为可知。

  因此,在被卫生健康部门认定为新冠肺炎确诊患者或者疑似患者之前发生的就医费用,以及后续可能产生的康复费用和后遗症治疗费用,需要由个人进行承担,或通过商业保险获得赔付。而对于出现疑似病症而最终确定不是新冠肺炎的患者治疗期间发生的医疗费用,则等同于普通就医,在社会保险报销之外,由个人进行负担或通过商业保险进行理赔。另外,一些商业保险产品承担身故或全残责任,一旦患者因患新冠肺炎导致身故或全残,还可以向保险公司申请相应的保障赔付。况且,新冠肺炎只是我们面临的众多风险中的一种,购买商业保险产品在提供关于新冠肺炎的保障之外,更重要的是为其他风险情形提供风险保障,是非常有必要的。

  那么,面对丰富多样的保险产品,哪些产品才能够有效覆盖新冠肺炎的相关风险?不同保险产品的赔付条件都有哪些差异呢?就个人消费者而言,围绕新冠肺炎的风险保障,总结起来当前主要涉及四大类保险产品,包括人寿保险重大疾病保险、医疗保险、意外保险

  人寿保险:因新冠肺炎导致身故或全残可申请定额给付

  从具体产品看,根据保障期限的不同,人寿保险主要包括定期寿险和终身寿险两大类。无论是定期寿险还是终身寿险,对于新冠肺炎导致的被保险人身故或全残都是可以按照保额进行赔付的。一般而言,人寿保险产品的疾病身故等待期通常为90天,意外身故和全残则没有等待期。不过,在应对此次疫情过程中,一些保险公司取消了关于因新冠肺炎导致身故的等待期限制。

  重大疾病保险:确诊符合保单列明病症情形可申请定额给付

  重大疾病保险是典型的列明责任保险,仅对列明的病症进行赔付,并区分疾病轻重程度设置了严格的赔付条件。新冠肺炎本身并未在传统重疾险的承保疾病列表中。但是,如果因患新冠肺炎导致其他症状达到保险合同约定的程度时可以申请一次性给付,例如急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、深度昏迷等;如果重疾险承保身故责任,则在医治无效身故后也可申请保险赔付。

  2月3日,银保监会下发《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》支持人身险公司将意外险、疾病险等产品责任扩展至新冠肺炎,且不得因责任扩展上浮费率,也不得对公告前后购买该产品的客户实行差异化的理赔标准。据不完全统计,约有50余家保险公司在现有重疾险的基础上,免费将新冠肺炎纳入责任承保范围,部分保险公司按照确诊规则进行赔付,一旦确诊则按照保额的25%或30%进行给付,也有一些保险公司依据新冠肺炎的临床分型,区分轻症、中症和重症标准进行给付。

  医疗保险:在完成社会保险报销后申请赔付

  不同于人寿保险和重疾险的定额给付形式,市场上的商业医疗保险绝大多数都是报销型保险产品。对符合保险合同约定下发生的就医门诊和住院费用,在依次扣减掉社会医保报销金额和保险合同约定的免赔额后进行赔付。传统的报销型医疗险产品都明确设定有“法定传染病”的责任免除条款,将甲类及乙类法定传染病列入责任免除,因此新冠肺炎并不在传统报销型医疗险的承保范围内。

  1月20日,国家卫健委发布1号公告,将新型肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。与此同时,数十家保险公司宣布取消医疗险条款中“法定传染病”的责任免除限制,明确新冠肺炎可申请正常理赔。为有力支持防疫战,一些保险公司还提出了更多增值服务,例如拓展新冠肺炎保险期限、取消医院等级限制、取消住院报案时效要求限制、取消等待期限制、取消医保范围限制、取消医疗险免赔额、取消药品诊疗项目限制等。

  由于国家基本全部承担新冠肺炎确诊和疑似患者的医疗费用,因此投保相应商业医疗险的人员,可按照国家规定申请报销,不必走商业保险理赔程序。投保了商业医疗保险产品的患者,可就确诊或确定疑似之前发生的医疗费用申请保险赔付。如果投保的商业医疗保险产品涵盖住院津贴保障,还可按照住院天数在医疗险产品下申请相应赔付。对于最终确定不是新冠肺炎的被保险人,所发生的的医疗费用,可在申请社会保险报销后再在商业医疗险项下申请赔付。

  意外保险;免费扩展责任后因新冠肺炎致残或身故可申请赔付

  意外保险通常保障的是被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件而导致身体受到伤害的情形,新冠肺炎作为一种疾病,显然不在传统意外保险的承保范围内。在银保监会发文支持意外保险将产品责任扩展至新冠肺炎后,数十家保险公司积极免费扩展保险责任,将因新冠肺炎导致的伤残和身故责任扩展包含进旗下意外险产品责任中。部分保险公司还针对新冠肺炎确诊,给予固定额度或是意外保险保额一定比例的赔付,有的保险公司的产品还提供一定额度的医疗费用或一定天数的住院津贴赔付。

  由此来看,免费扩展责任后的意外保险,主要保障因新冠肺炎导致的残疾或身故。然而,其中面临的一个重要问题,就是后续理赔过程中的伤残评定问题。当前,意外伤残是按照原保监会于2014年下发的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定,并对应不同比例的保额。但是,这一标准并不能完全适用于新冠肺炎导致的伤残情形。因此,在新冠肺炎导致的伤残理赔过程中,保险双方或可能因伤残标准的认定而存在争议,导致保险理赔纠纷。

  除了以上保险产品之外,一些保障内容比较全面的旅行险,还可以对被保险人旅行期间突发疾病发生的医疗费、住院津贴、身故或全残进行赔付。其次,在严峻的疫情形势下,一些保险公司对旗下的公众责任保险和雇主责任保险的保险责任做了免费扩展,免费将原本除外的新冠肺炎纳入保险保障范围,患有新冠肺炎被保险人也可申请相应赔付。

  综上来看,针对新冠肺炎的风险而言,国家为确诊或确定疑似患者提供医疗费用兜底,一旦因患新冠肺炎导致身故或残疾,可在人寿保险、重大疾病保险和扩展责任的意外险项下,按照保险合同约定保额申请赔付;对于确诊或确定疑似患者在救治期间发生的需要国家承担的医疗费用之外,其他情形发生的医疗费用,在完成社会保险报销后,可按照保险合同约定在医疗险下申请赔付;同时,如果保险合同有约定,还可在医疗险或意外险下申请住院津贴赔付。对于购买了旅游险,可在相应的情形下,按照保险合同约定或互助规则,申请相应的保险赔偿。因此,作为保险消费者,要深入了解不同保险产品特点,根据自身风险特点以及经济状况,酌情选择适合自己的保险产品,充分利用好保险机制,与保险和社会各界一道,共克时艰,早日打赢新冠肺炎抗疫战。

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关键词阅读:保险

责任编辑:曹静
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